、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申 请 人 法 定 代表人 地…
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址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 代 办 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 经 办 人 联系电话 药品通用名称 药品商品名称 生产批准文号 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒 计划发布媒介 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 申请人营业执照 2 . 药品生产许可证 3 . 药品经营许可证 4 . 药品注册批件 5 . 批准的药品说明书 6 . 实际使用的药品说明书 7 . 实际使用的药品标签 8 . 药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时) 9 . 进口药品注册证 10 . 医药产品注册证 11 . 药品商品名称批准文件 12 . 非处方药品审核登记证书 13 . 商标注册证 14 . 专利证明文件 15 . 代办人的营业执照或主体资格证明文件 16 . 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第16项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（样稿贴，样片、样带或者其他介质另附） 实际发布的广告内容与审批的广告内容的文字、颜色、样式应完全一致。 忠告语：处方药：““本广告仅供医学药学专业人士阅读”非处方药：“请按药品说明书或在药师指导下购买和使用”。 本表请通过电子版填写打印修改 按药品注册批件填写 按药品注册批件填写，没有不填 依申请选择 依批件选择 按药品生产或经营许可证的名称填写 代办单位，自申请不填。 填写：河南省食品药品监督管理局 按药品生产或经营许可证填写 按许可证填写 实际地址并与药品生产或经营许可证相符 填写 填写 填写 填写 同首页 按营业执照填写 实际地址并与营业执照相符 填写 填写 填写 填写 填写 填写 按药品注册批件填写 按药品注册批件填写，没有不填 按药品注册批件填写 依申请选择视或声或文 视声填 按处方药或非处方药的要求填写 其它申请材料在此处按顺序列目录。 未提交的材料前不划“√” 文、声广告内容或视频脚本粘贴此处，内容较大的可用A4纸打印置此页前。 广告内容符合以下要求： 一、药品广告必须标明药品的通用名称、药品生产批准文号药品广告批准文号、药品生产或经营企业名称、忠告语必须（OTC）标识字体和颜色必须清晰可见、易于辨认。上述内容在电视、电影、互联网、显示屏等发布时，出现时间不得少于5秒药品广告应当引导合理用药不得：表述或表现形式引起公众对所处健康状况和所患疾病产生不必要的担忧和恐惧，或误解不使用该药会患某种疾病或加重病情的；免费治疗、免费赠送、有奖销售、以药品为礼品或奖品等促销的；“家庭必备”或者类似的内容；“无效退款”、“保险公司保险”等保证内容；评比、排序、推荐、指定、选用、获奖等综合性评价的内容。 药品广告涉及适应症或者功能主治、药理作用等内容的，应当以食品药品监督管理部门批准的说明书为准，不得扩大或恶意隐瞒，不得含有说明书外的理论、观点等不得出现：不科学地表示功效的断言或保证；治愈率或有效率；与其他药品比较；明暗示包治百病、适应所有症状； “安全无毒副作用”、“毒副作用小”等；明暗示为“天然”药品等；明暗示为正常生活和治疗所必需等